Особенности инсулинотерапии, питание, физической нагрузки у пациентов с СД 2 типа пожилого возраста.

Единого определения понятия «пожилой возраст» не существует.

Применительно к медицинским рекомендациям в развитых странах наиболее часто определение «пожилой возраст» относится к лицам старше 65 лет.

Диагностика

  • Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от таковых для всей популяции в целом. 

* У части пожилых больных показатели HbA1c могут быть неточными из-за сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов.

Особенности СД 2 типа у лиц пожилого возраста

  1. Клинические
  • Часто бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на полиурию, жажду, сухость во рту)
  • Нередко наличие микро- и макроангиопатий уже на момент выявления СД
  • Множественная коморбидная патология
  1. Лабораторные
  • Отсутствие гипергликемии натощак у ряда больных
  • Частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии
  • Повышение почечного порога для глюкозы с возрастом
  1. Психосоциальные
  • Часто социальная изоляция и недостаточная материальная обеспеченность
  • Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и др.)

Цели лечения пожилых больных СД 2 типа зависят от:

  • ожидаемой продолжительности жизни больного;
  • коморбидной патологии, прежде всего состояния сердечно-сосудистой системы;
  • риска гипогликемических состояний;
  • сохранности когнитивных функций (в том числе способности выполнять контрольные и лечебные мероприятия;
  • категории функциональной активности

Функциональные категории пожилых больных СД

Пациенты пожилого и старческого возраста могут значительно отличаться друг от друга по уровню функциональной активности, характеризующей наличие и степень зависимости от посторонней помощи.

  1. Категория пациентов: функционально независимые

Пациенты, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности, или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции).

  1. Категория пациентов: функционально зависимые

Пожилые люди, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса. Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций.

Отдельного рассмотрения требуют две подгруппы пациентов - с синдромом старческой астении и с деменцией.

Подкатегория А:

Старческая астения - ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются повышенная утомляемость, непреднамеренная потеря веса, снижение мобильности и мышечной силы. В основе развития старческой астении лежит саркопения - возраст-ассоциированная мышечная атрофия.

Подкатегория В:

Деменция. Пациенты с деменцией имеют тяжелые нарушения когнитивных функций - памяти, мышления, внимания, ориентации во времени и в пространстве и т.д., что приводит к постепенной потери способности к самообслуживанию и зачастую сопровождается развитием поведенческих и психических нарушений. При этом в физическом отношении пациенты с деменцией могут оставаться длительное время достаточно сохранными.

  1. Категория пациентов: завершающий этап жизни

Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес.

Индивидуальные целевые показатели углеводного обмена при СД в пожилом возрасте

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии при СД в пожилом возрасте по HbA1c

Категории пациентов

Пожилой возраст

Функционально зависимые

Клинические

характеристики/

риски

Функционально

независимые

Без

старческой астении и/или деменции

Старческая астения и/или деменция

Завершающий этап жизни

Нет атеросклеротических сердечно­сосудистых заболеваний2 и/или риска тяжелой гипогликемии3

< 7,5%

< 8,0%

 

< 8,5%

 

Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии

Есть атеросклеротические сердечно­сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии

< 8,0%

При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими

  1. Нормальный уровень в соответствии со стандартами РССТ: до 6%.
  2. ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).
  3. Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая про­должительность СД, ХБП С3-5, деменция.

Примечание: Следует учесть, что даже в пожилом возрасте ожидаемая продолжительность жизни может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

Особенности питания

  • Диетические ограничения, в том числе для снижения массы тела, следует использовать с осторожностью и лишь в том случае, если они приводят к клинически значимому улучшению углеводного или липидного обмена, уровня АД или других важных показателей состояния здоровья. Следует помнить о потенциально неблагоприятном влиянии гипокалорийного питания на костную ткань, поступление витаминов, развитие саркопении
  • Нет необходимости рекомендовать строго определенное количество углеводов пожилым больным с нормаль­ной массой тела, не получающим инсулинотерапию. При использовании инсулина короткого (ультракороткого) действия возможна практически ориентированная оценка количества углеводов в пище.

Особенности физической активности

  • Регулярный физические нагрузки очень желательны, но они должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием больного, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний.
  • Рекомендуются прогулки по 30-60 мин ежедневно или через день.

Медикаментозная терапия

У лиц пожилого возраста предпочтение следует отдавать использованию сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий.

  • В целом, алгоритм сахароснижающей терапии такой же, как при СД 2 типа.
  • Требования к сахароснижающим препаратам у пожилых больных СД 2 типа:
  • минимальный риск гипогликемии
  • отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности;
  • отсутствие взаимодействия с другими препаратами;
  • удобство применения.

 

Инсулинотерапия в целом не отличается от схем, предложенных для больных СД 2 типа.

  • начинать инсулинотерапию следует с наиболее простых режимов: с базальных инсулинов (НПХ, гларгин, детемир)
  • интенсифицированная инсулинотерапия возможна только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.
  • у пациентов с СД 2 типа, ранее длительно получавших интенсифицированную инсулинотерапию, в случае появления когнитивных нарушений следует рассмотреть более простой режим.