Тема 5:СД 2 типа и ассоциированные хронические заболевания. Кардиоваскулярные риски, диагностика и коррекция.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ (сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза)

СД является одним из основных факторов, влияющих на раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза артерий.

Атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий при СД принято называть макроангиопатиями.

К основным сердечно-сосудистым заболеваниям атеросклеротического генеза относятся:

  1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС).
  2. Цереброваскулярные заболевания.
  3. Заболевания артерий нижних конечностей.

Перечисленные заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако СД приводит к раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления этих заболеваний.

Большинство остальных больных СД   относятся к высокому сердечно-сосудистому риску.

Основной задачей у больных СД в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний является модификация образа жизни и контроль факторов риска.

Основные задачи лечения у больных СД:

  • Изменение образа жизни
  • Контроль массы тела
  • Отказ от курения
  • Сбалансированная диета
  • Регулярные физические тренировки
  • Достижение целевых показателей:
  1. АД
  2. уровня холестерина ЛНП (ХЛНП)
  3. уровня гликемии и гликированного гемоглобина

У пожилых больных с длительно существующим СД или низкой ожидаемой продолжительностью жизни или тяжелы­ми сопутствующими заболеваниями целевые показатели лечения, прежде всего гликемии, могут быть не столь строгие.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)

СД является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний(ССЗ). Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40-50% больных СД возникает, по меньшей мере одно ССЗ. Более половины пациентов на момент верификации диагноза СД 2 типа уже страдают ИБС. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС во многих случа­ях протекает бессимптомно. Часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий. Имеется большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента. Смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) у больных СД выше в 2-3 раза.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИБС ПРИ СД

  1. Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда (ИМ)
  2. Высокий риск «внезапной смерти»
  3. Высокая частота развития постинфарктных осложнений:
  • кардиогенного шока,
  • застойной сердечной недостаточности,
  • нарушений сердечного ритма.

ДИАГНОСТИКА

Оценка факторов риска(ФР), влияющих на развитие ИБС при СД

  • Семейный анамнез по ИБС (<65 женщина и <55 мужчина родственник).
  • Масса тела и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ (ожирение - >30 кг/м2) и окружность талии (абдо­минальное ожирение - > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин).
  • Физическая активность - оценивается в настоящее время и в прошлом.
  • Дислипидемия (снижение ХЛВП и повышение триглицеридов).
  • Артериальная гипертензия (более 140/85 мм рт.ст.).
  • Табакокурение (на текущий момент, в прошлом и интенсивность).
  • ХБП (уровень креатинина плазмы (СКФ) и анализ мочи на альбумин).
  • СД (возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые осложнения, уровень глюкозы плазмы натощак, уровень ИЬД1с).

ЛЕЧЕНИЕ

Модификация образа жизни при СД и ИБС

  • Прекращение курения.
  • Общее содержание жиров в питании следует снизить <35%, насыщенных жиров <10% и мононенасыщенных жиров >10% от общей калорийности.
  • Содержание пищевых волокон должно быть >40 г/день (или 20 г/1000 ккал/день).
  • Любая диета с ограничением калорийности может быть рекомендована для снижения избыточной массы тела.
  • Умеренная физическая нагрузка >150 мин/неделю.
  • Аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации для предотвращения развития СД 2 типа и контроля СД. 

Гликемический контроль при СД и АССЗ

  • Целевые значения показателей углеводного обмена должны быть индивидуализированы
  • Строгий контроль гипергликемии снижает риск микрососудистых осложнений и в значительно меньшей степени влияет на развитие и прогрессирование АССЗ

Стратегия лечения АГ при СД

Мероприятия по изменению образа жизни (EHS/ESC 2018)

  • Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут .
  • Увеличение потребления овощей до 300 гр в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот - оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 раз в неделю
  • Контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20-25 кг/м2, окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин)
  • Употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива)
  • Отказ от курения
  • Регулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 минут 5-7 дней в неделю

Целевые значения АД на фоне терапии АГ у пациентов с СД (при условии хорошей переносимости)

Возраст

Систолическое АД, мм рт.ст.

Диастолическое АД, мм рт.ст.

18 - 65 лет

> 120 и < 130

> 70 и < 80